21 oct. 2011

ARGENTINA, SALTA

Diputados se comprometieron a analizar el estatuto

Enfermeros siguen en conflicto

Piden ser incluidos en el agrupamiento de los profesionales.

LOS DIRIGENTES DE LA SALUD, DURANTE LA REUNION DE AYER.
LOS DIRIGENTES DE LA SALUD, DURANTE LA REUNION DE AYER.
La situación de la salud aún no tiene resolución. Los gremios y los enfermeros profesionales se reunieron ayer a la mañana con diputados para analizar el proyecto de modificación del artículo 21 del estatuto de la salud, de modo que se los contemple como profesionales, ya que hoy están incorporados como no profesionales. La reunión estuvo encabezada por el presidente de la Cámara de Diputados, Manuel Santiago Godoy, y legisladores de las comisiones de Legislación General y de Salud de los diferentes bloques políticos. Los legisladores se comprometieron a continuar analizando el proyecto y a convocar a otros sectores -como la Unsa- para profundizar los debates.
Después del encuentro en la Cámara, los dirigentes de Apsades, Upes y ATE acordaron una asamblea para el lunes, a las 18, en la sede de ATE, con el fin de evaluar nuevas medidas de protesta, entre ellas la instalación de carpas blancas en los principales centros de atención.
Pedro Rodríguez, representante de enfermeros del Hospital Materno Infantil, señaló que “desde el sector se busca un reconocimiento y valoración de la profesión”; esta postura fue ratificada por las licenciadas Delia Yapura y Laura Morales.

Siguen las asambleas de enfermeros

ESPAÑA, CASTELLON

Los enfermeros piden medidas a los políticos para evitar el copago
http://www.elperiodicomediterraneo.com/noticias/castellon/los-enfermeros-piden-medidas-a-los-politicos-para-evitar-copago_692462.html
El copago sanitario fue tema de debate ayer en el Colegio de Enfermería de Castellón, que acogió una mesa redonda en la que participaron el presidente del colegio, Francisco Pareja, la catedrática de Derecho del trabajo en la UJI Arantzazu Vicente, el secretario general de la Unión de Consumidores de la Comunitat, Juan Carlos Insa, y el periodista de este periódico Vicente Cornelles.
Insa defendió que "no tiene sentido abonar por duplicado un servicio, puesto que ya pagamos los impuestos correspondientes". "Lo que se debería hacer es introducir medidas excepcionales para evitar la bancarrota en la que dicen que está inmerso el sistema sanitario". En la misma línea se pronunció la catedrática, asegurando que está en contra "porque hay razones jurídicas que avalan la gratuidad de la sanidad".
El presidente del colegio, por su parte, dijo que "el debate está abierto y hay razones para estar en contra y a favor al copago sanitario. Considero que deben ser los políticos quienes adopten la decisión en aras de garantizar una asistencia de calidad".
"No vale decir que el sistema sanitario es insostenible cuando también hay otras situaciones igual a nivel de infraestructuras, ocio o educación. Hay una cultura del despilfarro y si hay que eliminar gasto que no sea en sanidad", apuntó el periodista.

PARAGUAY, 10 mil enfermeros en pie de huelga

10 mil enfermeros en pie de huelga

Concepción Chávez, capéta de la Aso de Enfermeras del Paraguay, anunció ayer (vía Radio Uno) que diez mil enfermeras y enfermeros entrarán en huelga a partir del 2 de noviembre próximo. La medida se tomará para presionar por mejoras salariales, sueldos acordes a capacitación y antigüedad, entre otros. La misma he'i que la situación que enfrenta el gremio es lamentable, debido a que laburan por debajo de las condiciones mínimas exigidas por la propia ley laboral. Por otro lado, comisión de salud de Diputados oreko en agenda hína una reunión con los sindicalistas enfermeros, a fin de intentar hallar una solución al problema.

DOCUMENTO DE POSICIÓN DE ALAMES.

 
EL DEBATE Y LA ACCIÓN FRENTE A LOS DETERMINTES SOCIALES DE LA SALUD

DOCUMENTO DE POSICIÓN DE ALAMES.

INTRODUCCIÓN.
Frente a la crisis económica mundial y en oportunidad del desarrollo de la Conferencia Mundial de Determinantes Sociales de la Salud en Río DE Janeiro, Brasil,  la Asociación Latinoamericana de Medicina Social –ALAMES- considera oportuno presentar a la consideración de los/las asistentes de más de 120 países y a toda la población interesada en la búsqueda de solución a los graves problemas de salud  una breve síntesis de reflexiones conceptuales y de propuestas para la acción. Tenemos claro que lo hacemos desde una región del planeta caracterizada por aspectos específicos de su historia, su cultura, su realidad social y su organización política, que presenta los más altos niveles de inequidad, pero que al mismo tiempo representa  una gran esperanza y una fuerza renovadora y  busca organizarse en nuevas formas y mecanismos que le permitan una mayor presencia en el escenario mundial.
Una mirada "desde el sur" puede ser un aporte concreto a las nuevas lecturas de la realidad toda vez que las perspectivas predominantes se han mostrado particularmente inadecuadas para prever las nefastas consecuencias de una larga historia de explotación y dominación y más de dos décadas de ensayos neoliberales, con nefastas consecuencias para la calidad de vida de las poblaciones. La medicina social y la salud colectiva, como movimientos alternativos a los enfoques mas  tecnocráticos de la salud pública,  han contribuido en América Latina  a configurar un cuerpo acumulativo de conocimientos entramados con una práctica reflexiva y crítica en múltiples campos tales como: las luchas sociales por el derecho a la salud, la investigación, la docencia universitaria de grado y posgrado, la participación política, la gestión sectorial a niveles nacionales y subnacionales, y la solidaridad internacional.
Traer en esta oportunidad a la agenda internacional los conceptos de determinación y determinantes sociales resulta un estímulo importante dado que se trata de un concepto política e ideológicamente connotado desde su surgimiento hace casi dos siglos. ALAMES lo ha recogido, profundizado y sostenido, por más de treinta años, resaltando justamente la importancia de comprender los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad,  aun contra las oscilantes tendencias predominantes en la región y en el mundo durante ese período. Es necesario evitar que el concepto de determinantes sociales sea banalizado, cooptado, esterilizado o vaciado de contenido.
Valoramos la iniciativa del gobierno y del pueblo de Brasil, de promover y financiar una Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales, que resulta plenamente congruente con su compromiso constitucional por el derecho a la salud, con la conformación de un vigoroso movimiento sanitario y con el desarrollo de un sistema único de salud de carácter universal y gratuito orientado a la construcción y el ejercicio de ciudadanía.      
2. ELEMENTOS CONCEPTUALES BÁSICOS.
El concepto de Medicina Social y Salud Colectiva nació como una respuesta frente a las catastróficas consecuencias para la salud de las transformaciones económicas regresivas del siglo XIX asociadas con fenómenos como hacinamiento, trabajo infantil, urbanización desordenada, hambrunas, deterioro del medio ambiente, explotación laboral con su secuela de enfermedades y muertes claramente asociadas con la realidad social. Casi dos siglos después nos gustaría mucho decir que se trata simplemente de fenómenos del pasado. Lamentablemente las condiciones de expansión mundial de un capitalismo globalizado ha expandido y multiplicado la vigencia de estas preocupaciones y ha propiciado la aparición de otros procesos altamente nocivos a la vida y la salud, que se ponen particularmente en evidencia en el momento actual por las crisis financieras de Estados Unidos y de Europa, tales como: la acelerada distorsión climática y el deterioro de los ecosistemas; la urbanización caótica; el hambre y la inseguridad  alimentaria; la expansión de empresas monopólicas y del capital financiero a gran escala; el debilitamiento del Estado y el auge privatizador; las múltiples formas de violencia y las guerras como mecanismo para tratar de controlar a los pueblos y expandir el poderío político-militar de las grandes potencias. La medicina social y la salud colectiva cuentan con el marco teórico y los instrumentos metodológicos necesarios para conectar estos y otros múltiples hechos y para contribuir a plantear con otras organizaciones sociales, académicas y populares alternativas tanto teóricas como programáticas.
 Acerca de la naturaleza social de la vida, la muerte, la salud y la enfermedad. Es posible pensar y actuar en la determinación social y en los determinantes sociales de la vida, la muerte, la salud y la enfermedad justamente porque dichas realidades tienen también una entidad, es decir: un origen, una manera de ser y de manifestarse y unas finalidades,  histórica, política, económica, cultural y ambiental. Hay determinación y determinantes sociales porque hay naturaleza social.  Si no se parte de esta concepción y afirmación elemental, lo social puede aparecer como algo complementario y formal, importante pero carente de sentido. La teoría y la práctica de la determinación y de los determinantes sociales puede perder su fuerza radicalmente transformadora de los modelos de sociedad y devenir, como de hecho está sucediendo, en un discurso y una práctica  funcional al mantenimiento y los ajustes formales del modelo de sociedad predominante en la actualidad. Es necesario reafirmar también que si bien se habla generalmente sólo de la determinación y los determinantes de la salud, en realidad se trata de dicha determinación sobre la totalidad de la vida o, mejor, del proceso vital humano, que incluye la salud, la enfermedad y la muerte.
 Determinación y procesos determinantes de la salud. Ahora más que nunca es decisivo entender el significado científico y la proyección transformadora de la categoría determinación social de la salud, propuesta en 1976 en el seno del movimiento por la medicina social y la salud colectiva de América Latina y enriquecida desde entonces con una nutrida producción  científica plasmada en múltiples documentos y publicaciones.
La determinación social se planteó en Latinoamérica, como categoría de análisis indispensable para trabajar la realidad  en sus diversas dimensiones, una respuesta del pensamiento crítico al reduccionismo del pensamiento empírico analítico que  ha mirado la salud únicamente desde el plano de los factores aislados de una realidad cuyos procesos estructurales no se explican o se ocultan. Por ello, se propuso la determinación social para devolver al fenómeno salud su carácter complejo y multidimensional, abarcando los procesos estructurales que lo conforman y explican, la base histórica de cómo pensamos a la salud y de los fundamentos de cómo construimos las prácticas.
En cada período del conocimiento moderno sobre la determinación social se han hecho históricamente visibles, y han cobrado relevancia distintos procesos críticos de la realidad que han marcado las líneas de investigación, enseñanza y praxis sobre la determinación social. En épocas anteriores se hizo evidente la necesidad de confrontar la profunda injusticia social de clase en el acceso a los bienes y servicios de los programas de salud; en décadas posteriores se añadió la necesidad de asumir los problemas de la justicia de género y étnica; y en los últimos años de una acelerada y agresiva economía de mercado, con una acumulación de riqueza y exclusión social sin precedentes, se han tornado igualmente evidente la más profunda crisis de la reproducción de la naturaleza y la justicia ambiental.
Es por eso que ALAMES  reafirma enfáticamente la urgencia de asumir la determinación social en toda su integralidad y contenido transformador, para pasar de una lucha por las prestaciones y derechos más inmediatos de la salud individual, que sin embargo siguen siendo vitales, a un trabajo más amplio pero necesario por los derechos integrales humanos y de la vida. En esa medida asumimos como principios fundamentales de cuyo cumplimiento integral depende la determinación social de la salud: la sustentabilidad soberana de la producción los bienes de los que dependen la vida; la vigencia de relaciones sociales solidarias; y la bioseguridad integral de los ecosistemas, espacios de trabajo y recursos como el agua, el aire y los alimentos. Un cambio tan profundo que no puede darse sin un cambio del modelo civilizatorio excluyente, depredador e individualista que se ha impuesto, sin poner límites a la expansión monopólica y peligrosa de la economía de gran escala, sin proteger a las pequeñas y medianas economías, y sin establecer una nueva arquitectura social y financiera que premie las actividades que otorgan preeminencia a la vida, mientras sancionan las que las dañan o limitan.

3. PRINCIPALES CUELLOS DE BOTELLA PARA EL PENSAMIENTO Y LA ACCIÓN DESDE UN ENFOQUE DE DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD DSS.

La gran capacidad transformadora del enfoque de DSS  ha encontrado en su desarrollo reciente, en especial el logrado en la primera década de este nuevo milenio, una serie de obstáculos o deformaciones que, de continuar, pueden debilitar su  fuerza originaria. Conviene entonces señalar algunos de ellos para diferenciar posiciones, evitar errores y optimizar los logros de este enfoque y estas prácticas al servicio del mayor bienestar y vivir de la humanidad.
La premisa de que el actual modelo dominante de sociedad es el único o definitivo. Esta premisa está generalmente implícita detrás del discurso de la DSS y, por tanto, se busca entonces actuar sobre los niveles más inmediatos de determinación y sobre  determinantes superficiales y aislados, dejando incuestionado e incuestionable el modelo mismo.  No se llega así a la verdadera determinación, a la complejidad de los procesos o a las denominadas "causas de las causas" y todas las acciones derivadas se orientan entonces a mejorar el modelo dominante o a hacer menos visibles o graves sus efectos negativos sobre las formas de vivir, enfermar y morir en sociedad.
3.2. La cuestión del poder en la sociedad. La naturaleza y consiguiente determinación   social del proceso vital de los seres humanos confiere un lugar central al problema del poder. Justamente quien tiene el poder es quien determina las formas de enfermar y morir. Obviamente el sujeto del poder no siempre es un individuo, como en cierta forma lo fue en los grandes imperios del pasado. En la actualidad los sujetos del poder son generalmente entidades e  instancias del orden económico y político regional, nacional y trasnacional, en cuyas manos se ha concentrado progresiva y aceleradamente.  Resulta ingenuo, cuando no cómplice del poder establecido, asumir que todos somos sujetos reales de igual poder, o que las evidentes inequidades en la distribución y el ejercicio del poder pueden resolverse actuando sólo sobre su mecánica o encausándolo hacia finalidades filantrópicas. El problema es de monopolio e inequidades en las relaciones de poder, no de gobernanza.  Sin una recomposición de los poderes económicos y políticos en la sociedad, tanto a nivel macro como en los circuitos básicos del poder entre géneros, en familia y en la cotidianidad, no es posible una acción de fondo frente a los determinantes estructurales de la vida y la salud de la población. Igualmente, sin promover y reconocer a las fuerzas sociales y comunitarias organizados su poder real y su consiguiente capacidad decisoria en políticas y acciones, la democracia y la ciudadanía carecen de sentido y la participación social se limita a formalidades y se reduce a su utilización instrumental en programas y acciones decididos por los verdaderos titulares del poder.
3.3. Las nuevas estrategias del mercado. Viviendo en el imperio del mercado sería    impensable que a los agentes económicos se les escaparan los territorios de la salud, la enfermedad y la muerte como campos privilegiados de su realización y de mayor acumulación de las ganancias consiguientes. De hecho en muchos países, con el debilitamiento o la ineficacia del Estado, el aseguramiento ante los riesgos de enfermar o la garantía de la prestación de servicios en caso de requerirlos se ha convertido en un próspero y gigantesco negocio.   Igual ha acontecido con los denominados seguros de vida y de riesgos profesionales. Inclusive, ante las propuestas de sistemas basados en la atención primaria y la promoción de la salud, ya se vienen ofreciendo paquetes estandarizados, que bien podrían denominarse mercantilizados. Y por su parte las multinacionales de alimentos y las de medicamentos siguen afinando sus estrategias para hacerlas no sólo coherentes, sino de vanguardia en las propuestas para la vida sana, para bajar de peso, para enfrentar las epidemias nuevas o reemergentes, para dormir mejor, para todo lo que aparezca afín al bienestar y a vivir mejor, con una fuerte tendencia a la medicalización. Las estrategias basadas en la DSS tienen que estar alerta frente a estas argucias mercantiles, cuyo eje estratégico reciente han sido los denominados Tratados de Libre Comercio.  Es imperativo denunciarlas sin ambigüedades y cerrar las puertas a cualquier forma, abierta o sutil,  de mercantilización.
3.4. Las resistencias culturales. Otro cuello de botella para pensar y actuar con un enfoque de DSS lo constituyen ciertas concepciones  y representaciones culturales supremamente arraigadas en las personas y grupos sociales, que se oponen al desarrollo  de nuevos valores o a la implementación de ciertas prácticas. El machismo, de un lado, o la resistencia al reconocimiento de la equidad de género y de etnia o a la libertad de opciones sexuales, por otro, constituyen ejemplos de este tipo de obstáculos que todavía es necesario remover en el difícil camino hacia un nuevo modelo civilizatorio equitativo, solidario e incluyente, en donde todas y todas podamos vivir bien.  

4. ELEMENTOS PARA UNA  AGENDA ESTRATÉGICA BASADA EN EL ENFOQUE DE DETERMINACIÓN SOCIAL.
A partir de las consideraciones anteriores Alames propone un conjunto articulado de propuestas para la acción presente y futura, al que invita a participar activamente no sólo a sus afiliados/as sino también a todos los sectores y organizaciones sociales comprometidos con la transformación de los procesos que determinan la salud y el vivir bien de nuestros pueblos.  Especial atención merece al respecto la vinculación de los/las jóvenes a estas tareas dadas su energía, su compromiso  y su capacidad organizativa y transformadora.
4.1. Mantener y enriquecer esta  línea de análisis, investigación y prácticas, como una forma de concretizar la lectura y avanzar en la transformación de los procesos que lesionan salud y deterioran la vida.
4.2. Intensificar el trabajo investigativo, ampliando el espectro de los problemas investigados hacia la comprensión de los procesos críticos de la determinación social de salud, innovando en metodologías e indicadores y garantizando plena participación a sectores sociales y populares generalmente excluidos de esta actividad.
4.3. Dar vida  en los trabajos relacionados con la determinación social a las realidades de la interculturalidad, la intersectorialidad y la interinsitucionalidad. Las alianzas entre grupos sociales, sectores e instituciones son un elemento esencial para el éxito en la acción. Al respecto debe resaltarse la importancia del vínculo entre lo académico y lo social como garantía de la excelencia científica y educativa.
4.4 Defender en todos los países el establecimiento de sistemas de salud y seguridad social integrales, universales, equitativos y de calidad, en los cuales el Estado sea el garante efectivo del derecho a la salud y se anteponga la salud y el vivir bien a los intereses mercantiles.
4-5. Profundizar el estudio de las diferencias y de las injusticias sociales, con una perspectiva de integralidad de derechos, incorporando herramientas para monitorear y revertir inequidades estructurales de género, étnicas y generacionales 
4.6. Asumir  una firme posición y definir estrategias concretas de desmercantilización  en el campo de la salud y de la vida  y mantener una constante vigilancia sobre  mecanismos de regulación y control para proteger los derechos sociales y de la naturaleza.
4.7. Superar el individualismo, exacerbado por las políticas neoliberales, promoviendo la organización, la participación y   la movilización social por la salud y el vivir bien.
4.8. Priorizar el trabajo por la equidad para garantizar la salud, la democracia y la paz.

Una verdadera perspectiva de determinación y procesos determinantes no debe llevar al voluntarismo o al reduccionismo funcionalista, sino que debe estimular la búsqueda  de caminos  alternativos para hacer posible lo que hasta hoy no lo era.  

Río de Janeiro, octubre de 2011.


EL DEBATE Y LA ACCIÓN FRENTE A LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

La Coordinación General y los compañeros y compañeras miembros de ALAMES, presentes en la conferencia internacional sobre determinantes sociales, que se realiza en Río de Janeiro  comparten a todos ustedes el documento de posicionamiento de nuestra asociación, agradecemos la difusión del texto e invitamos a mantener una postura critica y activa para defensa de la garantía del derecho a la salud en todo el mundo.   EL DEBATE Y LA ACCIÓN FRENTE A LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
 
DOCUMENTO DE POSICIÓN DE ALAMES.
 
INTRODUCCIÓN.
Frente a la crisis económica mundial y en oportunidad del desarrollo de la Conferencia Mundial de Determinantes Sociales de la Salud en Río DE Janeiro, Brasil,  la Asociación Latinoamericana de Medicina Social –ALAMES- considera oportuno presentar a la consideración de los/las asistentes de más de 120 países y a toda la población interesada en la búsqueda de solución a los graves problemas de salud  una breve síntesis de reflexiones conceptuales y de propuestas para la acción. Tenemos claro que lo hacemos desde una región del planeta caracterizada por aspectos específicos de su historia, su cultura, su realidad social y su organización política, que presenta los más altos niveles de inequidad, pero que al mismo tiempo representa  una gran esperanza y una fuerza renovadora y  busca organizarse en nuevas formas y mecanismos que le permitan una mayor presencia en el escenario mundial. Una mirada "desde el sur" puede ser un aporte concreto a las nuevas lecturas de la realidad toda vez que las perspectivas predominantes se han mostrado particularmente inadecuadas para prever las nefastas consecuencias de una larga historia de explotación y dominación y más de dos décadas de ensayos neoliberales, con nefastas consecuencias para la calidad de vida de las poblaciones. La medicina social y la salud colectiva, como movimientos alternativos a los enfoques mas  tecnocráticos de la salud pública,  han contribuido en América Latina  a configurar un cuerpo acumulativo de conocimientos entramados con una práctica reflexiva y crítica en múltiples campos tales como: las luchas sociales por el derecho a la salud, la investigación, la docencia universitaria de grado y posgrado, la participación política, la gestión sectorial a niveles nacionales y subnacionales, y la solidaridad internacional.
Traer en esta oportunidad a la agenda internacional los conceptos de determinación y determinantes sociales resulta un estímulo importante dado que se trata de un concepto política e ideológicamente connotado desde su surgimiento hace casi dos siglos. ALAMES lo ha recogido, profundizado y sostenido, por más de treinta años, resaltando justamente la importancia de comprender los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad,  aun contra las oscilantes tendencias predominantes en la región y en el mundo durante ese período. Es necesario evitar que el concepto de determinantes sociales sea banalizado, cooptado, esterilizado o vaciado de contenido. Valoramos la iniciativa del gobierno y del pueblo de Brasil, de promover y financiar una Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales, que resulta plenamente congruente con su compromiso constitucional por el derecho a la salud, con la conformación de un vigoroso movimiento sanitario y con el desarrollo de un sistema único de salud de carácter universal y gratuito orientado a la construcción y el ejercicio de ciudadanía.      
2. ELEMENTOS CONCEPTUALES BÁSICOS. El concepto de Medicina Social y Salud Colectiva nació como una respuesta frente a las catastróficas consecuencias para la salud de las transformaciones económicas regresivas del siglo XIX asociadas con fenómenos como hacinamiento, trabajo infantil, urbanización desordenada, hambrunas, deterioro del medio ambiente, explotación laboral con su secuela de enfermedades y muertes claramente asociadas con la realidad social. Casi dos siglos después nos gustaría mucho decir que se trata simplemente de fenómenos del pasado. Lamentablemente las condiciones de expansión mundial de un capitalismo globalizado ha expandido y multiplicado la vigencia de estas preocupaciones y ha propiciado la aparición de otros procesos altamente nocivos a la vida y la salud, que se ponen particularmente en evidencia en el momento actual por las crisis financieras de Estados Unidos y de Europa, tales como: la acelerada distorsión climática y el deterioro de los ecosistemas; la urbanización caótica; el hambre y la inseguridad  alimentaria; la expansión de empresas monopólicas y del capital financiero a gran escala; el debilitamiento del Estado y el auge privatizador; las múltiples formas de violencia y las guerras como mecanismo para tratar de controlar a los pueblos y expandir el poderío político-militar de las grandes potencias. La medicina social y la salud colectiva cuentan con el marco teórico y los instrumentos metodológicos necesarios para conectar estos y otros múltiples hechos y para contribuir a plantear con otras organizaciones sociales, académicas y populares alternativas tanto teóricas como programáticas.
 Acerca de la naturaleza social de la vida, la muerte, la salud y la enfermedad. Es posible pensar y actuar en la determinación social y en los determinantes sociales de la vida, la muerte, la salud y la enfermedad justamente porque dichas realidades tienen también una entidad, es decir: un origen, una manera de ser y de manifestarse y unas finalidades,  histórica, política, económica, cultural y ambiental. Hay determinación y determinantes sociales porque hay naturaleza social.  Si no se parte de esta concepción y afirmación elemental, lo social puede aparecer como algo complementario y formal, importante pero carente de sentido. La teoría y la práctica de la determinación y de los determinantes sociales puede perder su fuerza radicalmente transformadora de los modelos de sociedad y devenir, como de hecho está sucediendo, en un discurso y una práctica  funcional al mantenimiento y los ajustes formales del modelo de sociedad predominante en la actualidad. Es necesario reafirmar también que si bien se habla generalmente sólo de la determinación y los determinantes de la salud, en realidad se trata de dicha determinación sobre la totalidad de la vida o, mejor, del proceso vital humano, que incluye la salud, la enfermedad y la muerte.
 Determinación y procesos determinantes de la salud. Ahora más que nunca es decisivo entender el significado científico y la proyección transformadora de la categoría determinación social de la salud, propuesta en 1976 en el seno del movimiento por la medicina social y la salud colectiva de América Latina y enriquecida desde entonces con una nutrida producción  científica plasmada en múltiples documentos y publicaciones.
La determinación social se planteó en Latinoamérica, como categoría de análisis indispensable para trabajar la realidad  en sus diversas dimensiones, una respuesta del pensamiento crítico al reduccionismo del pensamiento empírico analítico que  ha mirado la salud únicamente desde el plano de los factores aislados de una realidad cuyos procesos estructurales no se explican o se ocultan. Por ello, se propuso la determinación social para devolver al fenómeno salud su carácter complejo y multidimensional, abarcando los procesos estructurales que lo conforman y explican, la base histórica de cómo pensamos a la salud y de los fundamentos de cómo construimos las prácticas.
En cada período del conocimiento moderno sobre la determinación social se han hecho históricamente visibles, y han cobrado relevancia distintos procesos críticos de la realidad que han marcado las líneas de investigación, enseñanza y praxis sobre la determinación social. En épocas anteriores se hizo evidente la necesidad de confrontar la profunda injusticia social de clase en el acceso a los bienes y servicios de los programas de salud; en décadas posteriores se añadió la necesidad de asumir los problemas de la justicia de género y étnica; y en los últimos años de una acelerada y agresiva economía de mercado, con una acumulación de riqueza y exclusión social sin precedentes, se han tornado igualmente evidente la más profunda crisis de la reproducción de la naturaleza y la justicia ambiental.
Es por eso que ALAMES  reafirma enfáticamente la urgencia de asumir la determinación social en toda su integralidad y contenido transformador, para pasar de una lucha por las prestaciones y derechos más inmediatos de la salud individual, que sin embargo siguen siendo vitales, a un trabajo más amplio pero necesario por los derechos integrales humanos y de la vida. En esa medida asumimos como principios fundamentales de cuyo cumplimiento integral depende la determinación social de la salud: la sustentabilidad soberana de la producción los bienes de los que dependen la vida; la vigencia de relaciones sociales solidarias; y la bioseguridad integral de los ecosistemas, espacios de trabajo y recursos como el agua, el aire y los alimentos. Un cambio tan profundo que no puede darse sin un cambio del modelo civilizatorio excluyente, depredador e individualista que se ha impuesto, sin poner límites a la expansión monopólica y peligrosa de la economía de gran escala, sin proteger a las pequeñas y medianas economías, y sin establecer una nueva arquitectura social y financiera que premie las actividades que otorgan preeminencia a la vida, mientras sancionan las que las dañan o limitan.
 
3. PRINCIPALES CUELLOS DE BOTELLA PARA EL PENSAMIENTO Y LA ACCIÓN DESDE UN ENFOQUE DE DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD DSS.  
La gran capacidad transformadora del enfoque de DSS  ha encontrado en su desarrollo reciente, en especial el logrado en la primera década de este nuevo milenio, una serie de obstáculos o deformaciones que, de continuar, pueden debilitar su  fuerza originaria. Conviene entonces señalar algunos de ellos para diferenciar posiciones, evitar errores y optimizar los logros de este enfoque y estas prácticas al servicio del mayor bienestar y vivir de la humanidad.
3.1  La premisa de que el actual modelo dominante de sociedad es el único o definitivo. Esta premisa está generalmente implícita detrás del discurso de la DSS y, por tanto, se busca entonces actuar sobre los niveles más inmediatos de determinación y sobre  determinantes superficiales y aislados, dejando incuestionado e incuestionable el modelo mismo.  No se llega así a la verdadera determinación, a la complejidad de los procesos o a las denominadas "causas de las causas" y todas las acciones derivadas se orientan entonces a mejorar el modelo dominante o a hacer menos visibles o graves sus efectos negativos sobre las formas de vivir, enfermar y morir en sociedad.
3.2. La cuestión del poder en la sociedad. La naturaleza y consiguiente determinación   social del proceso vital de los seres humanos confiere un lugar central al problema del poder. Justamente quien tiene el poder es quien determina las formas de enfermar y morir. Obviamente el sujeto del poder no siempre es un individuo, como en cierta forma lo fue en los grandes imperios del pasado. En la actualidad los sujetos del poder son generalmente entidades e  instancias del orden económico y político regional, nacional y trasnacional, en cuyas manos se ha concentrado progresiva y aceleradamente.  Resulta ingenuo, cuando no cómplice del poder establecido, asumir que todos somos sujetos reales de igual poder, o que las evidentes inequidades en la distribución y el ejercicio del poder pueden resolverse actuando sólo sobre su mecánica o encausándolo hacia finalidades filantrópicas. El problema es de monopolio e inequidades en las relaciones de poder, no de gobernanza.  Sin una recomposición de los poderes económicos y políticos en la sociedad, tanto a nivel macro como en los circuitos básicos del poder entre géneros, en familia y en la cotidianidad, no es posible una acción de fondo frente a los determinantes estructurales de la vida y la salud de la población. Igualmente, sin promover y reconocer a las fuerzas sociales y comunitarias organizados su poder real y su consiguiente capacidad decisoria en políticas y acciones, la democracia y la ciudadanía carecen de sentido y la participación social se limita a formalidades y se reduce a su utilización instrumental en programas y acciones decididos por los verdaderos titulares del poder.
3.3. Las nuevas estrategias del mercado. Viviendo en el imperio del mercado sería    impensable que a los agentes económicos se les escaparan los territorios de la salud, la enfermedad y la muerte como campos privilegiados de su realización y de mayor acumulación de las ganancias consiguientes. De hecho en muchos países, con el debilitamiento o la ineficacia del Estado, el aseguramiento ante los riesgos de enfermar o la garantía de la prestación de servicios en caso de requerirlos se ha convertido en un próspero y gigantesco negocio.   Igual ha acontecido con los denominados seguros de vida y de riesgos profesionales. Inclusive, ante las propuestas de sistemas basados en la atención primaria y la promoción de la salud, ya se vienen ofreciendo paquetes estandarizados, que bien podrían denominarse mercantilizados. Y por su parte las multinacionales de alimentos y las de medicamentos siguen afinando sus estrategias para hacerlas no sólo coherentes, sino de vanguardia en las propuestas para la vida sana, para bajar de peso, para enfrentar las epidemias nuevas o reemergentes, para dormir mejor, para todo lo que aparezca afín al bienestar y a vivir mejor, con una fuerte tendencia a la medicalización. Las estrategias basadas en la DSS tienen que estar alerta frente a estas argucias mercantiles, cuyo eje estratégico reciente han sido los denominados Tratados de Libre Comercio.  Es imperativo denunciarlas sin ambigüedades y cerrar las puertas a cualquier forma, abierta o sutil,  de mercantilización.
3.4. Las resistencias culturales. Otro cuello de botella para pensar y actuar con un enfoque de DSS lo constituyen ciertas concepciones  y representaciones culturales supremamente arraigadas en las personas y grupos sociales, que se oponen al desarrollo  de nuevos valores o a la implementación de ciertas prácticas. El machismo, de un lado, o la resistencia al reconocimiento de la equidad de género y de etnia o a la libertad de opciones sexuales, por otro, constituyen ejemplos de este tipo de obstáculos que todavía es necesario remover en el difícil camino hacia un nuevo modelo civilizatorio equitativo, solidario e incluyente, en donde todas y todas podamos vivir bien.   
 
4. ELEMENTOS PARA UNA  AGENDA ESTRATÉGICA BASADA EN EL ENFOQUE DE DETERMINACIÓN SOCIAL. A partir de las consideraciones anteriores Alames propone un conjunto articulado de propuestas para la acción presente y futura, al que invita a participar activamente no sólo a sus afiliados/as sino también a todos los sectores y organizaciones sociales comprometidos con la transformación de los procesos que determinan la salud y el vivir bien de nuestros pueblos.  Especial atención merece al respecto la vinculación de los/las jóvenes a estas tareas dadas su energía, su compromiso  y su capacidad organizativa y transformadora.
4.1. Mantener y enriquecer esta  línea de análisis, investigación y prácticas, como una forma de concretizar la lectura y avanzar en la transformación de los procesos que lesionan salud y deterioran la vida.
4.2. Intensificar el trabajo investigativo, ampliando el espectro de los problemas investigados hacia la comprensión de los procesos críticos de la determinación social de salud, innovando en metodologías e indicadores y garantizando plena participación a sectores sociales y populares generalmente excluidos de esta actividad. 4.3. Dar vida  en los trabajos relacionados con la determinación social a las realidades de la interculturalidad, la intersectorialidad y la interinsitucionalidad. Las alianzas entre grupos sociales, sectores e instituciones son un elemento esencial para el éxito en la acción. Al respecto debe resaltarse la importancia del vínculo entre lo académico y lo social como garantía de la excelencia científica y educativa. 4.4 Defender en todos los países el establecimiento de sistemas de salud y seguridad social integrales, universales, equitativos y de calidad, en los cuales el Estado sea el garante efectivo del derecho a la salud y se anteponga la salud y el vivir bien a los intereses mercantiles.
4-5. Profundizar el estudio de las diferencias y de las injusticias sociales, con una perspectiva de integralidad de derechos, incorporando herramientas para monitorear y revertir inequidades estructurales de género, étnicas y generacionales  4.6. Asumir  una firme posición y definir estrategias concretas de desmercantilización  en el campo de la salud y de la vida  y mantener una constante vigilancia sobre  mecanismos de regulación y control para proteger los derechos sociales y de la naturaleza.
4.7. Superar el individualismo, exacerbado por las políticas neoliberales, promoviendo la organización, la participación y   la movilización social por la salud y el vivir bien.
4.8. Priorizar el trabajo por la equidad para garantizar la salud, la democracia y la paz.
 
Una verdadera perspectiva de determinación y procesos determinantes no debe llevar al voluntarismo o al reduccionismo funcionalista, sino que debe estimular la búsqueda  de caminos  alternativos para hacer posible lo que hasta hoy no lo era.   
Río de Janeiro, octubre de 2011.

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