El manejo de oxígeno y la inspección oftalmológica de los bebés son cruciales
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La retina -el complejo tejido del fondo del ojo, donde se encuentran,
entre otras, las células nerviosas fotosensibles que reaccionan ante
la luz para producir el fenómeno de la visión- madura completamente en
los seres humanos entre las 43 y las 45 semanas de gestación; es
decir: en general, después del nacimiento. En los bebés prematuros,
especialmente los que nacen antes de la semana 28ª, no está
completamente conformada y existe el riesgo de una malformación con
diversos grados de severidad, conocida como retinopatía del prematuro.
En general es irreversible, pero existen dos intervenciones que
permiten reducir notablemente su incidencia y, una vez detectado el
problema en la retina de un bebé prematuro, impedir su avance: el
control oftalmológico a los bebés nacidos antes de término en las
salas de neonatología y el manejo correcto del nivel de saturación de
oxígeno cuando este, por no tener estos recién nacidos completamente
desarrollados los pulmones, les debe ser suministrado artificialmente.
"La retinopatía del prematuro es una afección multifactorial -explica
el profesor Renato Procianoy, pediatra y neonatólogo brasileño
invitado recientemente al VI Simposio Internacional de Neonatología
realizado en Buenos Aires para explicar cómo lograron reducir su
incidencia en el Hospital de Clínicas de Porto Alegre-. Existen
múltiples factores que hacen que los vasos sanguíneos de la retina se
puedan desarrollar anormalmente, y el suministro [incorrecto] del
oxígeno es el principal, porque puede interferir en el desarrollo de
los vasos. El niño que nace prematuro necesita oxígeno, pero si se lo
suministramos en una cantidad excesiva puede haber problemas".
Lo importante no es cuánto oxígeno aspira el recién nacido, sino la
cantidad de oxígeno en la sangre. Este nivel de saturación se mide con
un sistema no invasivo y debe monitorearse constantemente en la sala
de neonatología para que se encuentre entre 89% y 92%. "Si el nivel es
más alto, tiene riesgo de retinopatía; si es más bajo, tiene otros
riesgos de mal desarrollo o de mortalidad", define Procianoy. "Si el
hospital no tiene la estructura suficiente o no hay quien la regule
correctamente, ya que con el tiempo fluctúa -indica el especialista-,
la saturación de oxígeno puede quedar en un nivel muy alto".
Por otra parte, cuanto más baja es la edad gestacional y cuanto menor
sea el peso al nacer (especialmente en los menores de 1 000 gramos),
el riesgo de sufrir una retinopatía aumenta. En los nacidos después de
las 28 semanas de gestación, los factores más importantes son las
infecciones y las transfusiones de sangre perinatales. "En los centros
donde los servicios neonatales están más desarrollados, la incidencia
de retinopatías es más baja", aseguró el especialista brasileño.
El control oftalmológico. La presencia de un oftalmólogo capacitado
para diagnosticar precozmente la retinopatía del prematuro mediante la
inspección de fondo de ojo (OBI) es otro factor fundamental para
reducir la severidad del daño a la visión de estos bebés. "El
oftalmólogo tiene que hacer un seguimiento de estos chicos, y si la
retinopatía evoluciona hacia un grado alto, hay que hacer un
tratamiento con láser, que no va a dejar una retina normal, pero sí va
a prevenir la ceguera", explica Procianoy.
Según el médico brasileño, que es docente en la Universidad de Rio
Grande do Sul, el primer control de la retina debe realizarse entre
las 4 y las 6 semanas después del nacimiento". Si no hay problemas de
este tipo después de la sexta semana, ya no los habrá, pero si los
hay, se debe hacer el seguimiento y, de ser necesaria, la
intervención.
El doctor Edgardo Szyid, director ejecutivo de la Fundación para la
Salud Materno Infantil (Fundasamin), aseguró que aún en los centros
que no cuenten con un oftalmólogo capacitado para esta tarea en forma
permanente, el control para reducir las consecuencias de la
retinopatía del prematuro puede ser llevado a cabo por un oftalmólogo
itinerante, que recorra una vez por semana varios servicios de
Neonatología y pueda derivar a los chicos con este problema a un
centro donde pueda recibir atención más adecuada.
Un problema que apuntaron otros especialistas en el encuentro fue el
de los traslados a centros de mayor complejidad, ya que el suministro
de oxígeno también debería ser cuidadosamente monitoreado durante el
mismo para evitar problemas.
El entorno crítico. Como problema de salud pública, la retinopatía del
prematuro cobró relevancia a partir de los avances en neonatología,
que permiten salvar la vida de bebés de edad gestacional cada vez
menor. Así se fue convirtiendo en la primera causa de ceguera y baja
visión en la infancia, justamente allí donde se lograba menor
mortalidad neonatal: es que se tardó en descubrir qué factores
determinan el desarrollo de la retina para poder llegar a
controlarlos.
De acuerdo con un relevamiento publicado en setiembre de 2010 en la
Revista Argentina de Enfermería Neonatal, las tasas de retinopatía del
prematuro en nuestro país "afecta a pacientes con mayor peso y edad
gestacional al nacer que en países desarrollados; y se observan casos
inusuales y oportunidades perdidas". Sobre un total de 84 200
nacimientos en 24 maternidades públicas de diversos lugares de la
Argentina, un 4% correspondían a casos de riesgo; y un 12% de ellos
tuvieron algún grado de retinopatía. En los que nacieron con menos de
1,5kg, ese riesgo se elevaba a más del doble.
La licenciada Ana Quiroga, coordinadora del área de Enfermería de la
Fundación, explica que en algunas maternidades están naciendo -y
sobreviven- bebés con no más de 23 semanas de gestación, lo cual eleva
el riesgo de retinopatía por inmadurez aún cuando el suministro de
oxígeno sea el correcto. Remarcó la importancia de la formación de los
enfermeros de los servicios de Enfermería Neonatal de todo el país,
entre otras cuestiones, para capacitarlos en la función de monitoreo y
control, y destacó la importancia del Programa Nacional de Prevención
de la Ceguera por Retinopatía del Prematuro, formado a instancias del
Ministerio de Salud en base a un grupo colaborativo que trabaja desde
2003 sobre los factores de riesgo. "Argentina, en este sentido, está
como la mayoría de América latina: en África los bebés prematuros no
sobreviven; en los países más desarrollados sí, pero tienen todo lo
necesario en cuento a tecnología y personal capacitado. Aquí los datos
difieren mucho según la región, hay mucha inequidad".
Marcelo Rodríguez
Baja visión y sistemas de ayuda óptica. Perla Mayo, docente de
educación especial, cuenta la historia de Brenda, quien semanalmente
cruzaba la frontera desde el Paraguay hacia Misiones para concurrir a
la clase de Braille, y que recién a los 9 años, gracias a un sistema
de amplificación óptica, pido ver por primera vez a su mamá, a la que
hasta entonces sólo había podido escuchar y tocar: "Le preguntó a su
hija qué estaba haciendo en ese momento, y ella le contestó: 'Estás
moviendo la mano'. Su mamá la estaba saludando, pero Brenda no sabía
que esa forma de mover la mano significa saludar". Esto se logró un
sistema telescópico que amplificaba la imagen captada por la pequeña
área de su retina que se encontraba activa.
Fundadora de las asociaciones Bastón Verde y Derecho a Ver, Mayo había
observado durante sus primeros años como docente de chicos ciegos,
hace ya más de 20 años, que algunos algo podían ver. Contando, por
ejemplo, con 1/10 de capacidad visual -a causa de una retinopatía del
prematuro de grado 5 sufrida al nacer-, estos recibían la misma
educación que chicos completamente ciegos: no conocían los nombres de
los colores ni de las formas básicas (línea, cuadrado, redondel) ni
las letras del abecedario escritas (en el sistema Braille todo se
reduce a puntos en relieve al tacto).
"En el país hay 210 escuelas para chicos ciegos, y en las que
visitamos, en 13 provincias, vimos que entre un 60 y un 70 por ciento
sufrieron retinopatía del prematuro", estimó. La mayoría, dijo, pueden
tener un remanente de visión que no es tenido en cuenta, porque los
docentes no disponen de las ayudas ópticas, que en otros países no son
una novedad: "Para los chicos con baja visión pueden ser el límite
entre ver y no ver, aunque lo importante sería que todos los que los
necesitan tengan acceso a ellas".
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