Artículo Especial. Texto de José Carlos Escudero.

Problemas éticos: desigualdad, inequidad e injusticia en la salud
José Carlos Escudero.

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La ética

Con respeto a  la ética, hagamos notar que sobre ella existen por lo menos dos visiones encontradas: la que insiste sobre la absolutez, universalidad y atemporalidad de sus mandatos, (las religiones son especialmente insistentes en estos puntos); y la visión que considera que la ética abstracta de estas características  está fuertemente condicionada por las mentalidades históricas y por la materialidad, que son cambiantes. Centrémonos en la materialidad, en cuanto asegura o no la supervivencia, la salud, la seguridad, los afectos,  la salvaguarda de los objetos de amor. Estos satisfactores fundamentales  condicionan a la ética absoluta, en cuanto los homo sapiens,  para obtenerlos   están muchas veces dispuestos a tolerar, e inclusive a perpetrar, violaciones a su ética personal. Una de las consecuencias para la salud y la nutrición humanas de la presente y creciente crisis económica mundial – la peor desde 1929- es que algunos miles de millones de personas van a descubrir –están descubriendo- que su acceso a la longevidad, la alimentación y la salud física y mental a la  que aspiraban, está siendo cada vez más difícil, con lo cual su supervivencia puede en el futuro depender que asuman conductas cada vez mas antiéticas, entre las cuales pueden contarse  la aceptación de servidumbres  en condiciones denigrantes, el alquiler de su cuerpo, o la práctica del delito. ¿Podemos nosotros, intelectuales progresistas,que en general  no estamos sujetos a estos dilemas trágicos, comprender y explicar estos comportamientos individuales, a la vez que intentamos cambiar las condiciones estructurales que les dan origen?

Quienes escriben sobre ética en salud tienden  a usar un discurso abstracto e impreciso, que a veces genera culpa en sus lectores (“¿cómo puedo no conmoverme ante esta exposición de Verdades que muchas veces no acato?”) pero que elude comentarios y ejemplos de la vida cotidiana en el sector salud. En mi país, Argentina, en los muy numerosos cursos de postgrado  en Salud, y en los numerosísimos comités  de ética de hospitales y centros de investigación, apenas se  hace mención, por ejemplo, a las  igualmente numerosísimas violaciones éticas en que incurre cotidianamente la Industria Farmacéutica y se soslaya la consideración de “ La Corrupción ” como sujeto de análisis académico y  como explicador de la adopción de ciertas políticas de salud. Los cursos de Salud Pública en los postgrados universitarios, tan citadores de documentos recientes de OMS, OPS, UNICEF y FAO  que son muy poco diferentes a los que se escribían hace treinta años, ganarían interés  entre  sus desmotivados alumnos si en el plan de estudios   se incluyeran estudios de caso concretos de grandes instancias de corrupción en el sector salud de Argentina, en general protagonizados por políticos sobornados, empresas sobornadoras y funcionarios ausentes o cómplices. ( 1 )

Tras esta introducción  se harán consideraciones sobre las violaciones a la ética  (comunes a ambas visones mencionadas antes) que resultan de la desigualdad, la inequidad y la injusticia vigentes en el sector salud. Se agregarán  consideraciones sobre la nutrición humana,  cuya asociación con la salud es estrechísima,  y se concluirá con algunas propuestas de mejoría de una situación de la salud en nuestro planeta que es hoy éticamente insoportable, y que probablemente  está deteriorándose, habida cuenta de la crisis económica mundial  que es fundamentalmente producto de la desregulación  que ha acompañado a la globalización neoliberal.

 ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­Problemas éticos que resultan de la desigualdad ,la inequidad y la injusticia

Nunca en la historia del planeta la desigualdad económica entre países ha sido tan marcada como ahora. Antes de la invasión europea del resto del mundo los países más avanzados estaban parejamente desarrollados. La invasión europea hiperdesarrolló a algunos países ( los invasores) y subdesarrolló a los demás ( los invadidos). Al interior de los países, la desigualdad entre sectores de población, después de una reducción durante los años keynesianos del Estado de Bienestar, de diferentes populismos o de la vigencia del Socialismo Real  está aumentando. Sabemos bien  que el dinero obra como facilitador o dificultador de acceso a los bienes sociales, entre ellos la salud y la nutrición, y que la actual y deletérea combinación de neoliberalismo y creciente pobreza los está volviendo de cada vez mas difícil acceso.

La lógica capitalista de mercantilizar el acceso a todos los bienes incluyendo la salud y el alimento, la imposibilidad  que el Estado subsidie al capitalismo proveedor de servicios de infraestructura  y salud de manera que se satisfagan a la vez sus demandas de beneficio y las necesidades de las mayorías  pobres, y el activo sabotaje capitalista hacia medidas estatales que desmercantilicen los bienes que este puede vender, hacen que estas mayorías tengan una salud y un nivel de nutrición apreciablemente peor que los ricos, inclusive en los países más ricos. En EEUU, el 5% más pobre de la población tiene una Esperanza de Vida al nacer 20 años menor que el 5 % más rico, ( 2 )pese a que este último tiene hábitos de vida selectivamente peligrosos, como el uso de aviones privados,  la equitación   el polo y el buceo de profundidad, entre otros deportes de riesgo.

Cuando se comparan los sistemas de salud de los países, es más importante medir el porcentaje de gasto de bolsillo sobre el total del gasto en salud de individuos y familias  que analizar esos sistemas sobre la base de sus rótulos de presentación.  El bajo gasto de bolsillo en salud  es un mejor indicador de justicia social. Conviene también analizar las estructura de los gastos por estrato  social: en mi país el gasto en salud y especialmente  en medicamentos es proporcionalmente mayor a medida que se desciende en el ingreso , lo que revela el desentendimiento del Estado  en  ofrecer a la población satisfactores en salud o nutrición  subsidiados o directamente gratuitos, lo que sería muy factible en términos macroeconómicos o técnicos. .

Por otro lado, casi el 10% de la población mundial ha llegado a tener hoy niveles de salud colectiva somática que son muy aceptables. Usando (por falta de otros) el reduccionista indicador que nos da la  mortalidad, y dentro de ella algunos indicadores específicos, (porque son fáciles de calcular y porque se hallan en el imaginario colectivo),  este afortunado décimo de la población mundial reporta niveles de mortalidad infantil de menos de cinco por mil nacidos vivos y de mortalidad materna de menos de diez por cien mil  nacidos vivos. Dudo que en los años en que me inicié como sanitarista alguien se hubiera atrevido a pronosticar descensos tan grandes en flagelos que habían acompañado al homo sapiens en toda su existencia. Cuando analizamos la orientación política  de los afortunados países que llegaron a  estos envidiables niveles, vemos, para posible horror de muchos ortodoxos, que esta es heterogénea. En algunos, una socialdemocracia de raigambre escandinava; en otros un estado de bienestar que pasó de soluciones bismarckianas a socialdemócratas; en otros influencias de la cristiano-democracia social; en los más recientemente llegados, unos Estados fuertemente proteccionistas, planificadores y a veces autoritarios, o que son “populistas”. En contra de otras ortodoxias, se ve  que para tener buena salud no se requiere  un alto desarrollo de fuerzas productivas, sino la voluntad política y el poder de aplicar en países pobres métodos que  son de costo accesible para ellos y además participativos y estimuladores de construcción de ciudadanía.

Cuba es ejemplo de esto último en término de salud y nutrición humana, siendo además ejemplo de alta alfabetización, de retención en el sistema educativo, de altos niveles de lecto-escritura, de  huella ecológica pequeña  y de agricultura ecológicamente sustentable. A quienes les gusta jugar con la historiografía contrafáctica los invito a diseñar un escenario para Cuba en el momento de Playa Girón, 1961, si la Fuerza Aérea Revolucionaria no hubiera tenido aviones en condición de volar en ese momento, como informó la CIA , y no, como sucedía realmente, siete cazas y bombarderos. ( 3 ).Estos aviones hundieron varios de los barcos que estaban desembarcando el ejército contra revolucionario,  y así eliminaron la posibilidad que Estados Unidos reconociera  una cabeza de playa consolidada por el gobierno invasor, le diera status beligerante  y  lo abasteciera. ¿Que Cuba hubiera resultado de la derrota del gobierno revolucionario? Seguramente un país con una salud colectiva mucho peor que la actual.

Estos ejemplos demuestran que, con todas las reservas que puedan hacerse, muchos problemas de salud pueden reducirse significativamente usando pocos recursos, que  están disponibles , por ejemplo, en todos nuestros países latinoamericanos. Ya sea a fuerza de dinero aplicado muchas veces impersonal o paternalmente como hacen algunos países centrales, o de voluntad política como los cubanos, la salud somática puede mejorar significativamente, reduciendo injusticias, desigualdades e inequidades. Veamos un poco por qué no sucede esto.

Cuando Carrillo en 1946 y Bevan en 1948 crearon en Argentina y Gran Bretaña sistemas de salud universales, gratuitos, financiados por Rentas Generales y sin restricciones de acceso, ambos bajo el “paraguas”, respectivamente, del  peronismo de 1946 a 1955, industrializador y keynesiano,  luego proscripto por 18 años; y del inesperado y rotundo triunfo electoral laborista en la Gran Bretaña  de 1945, los enemigos más salientes de los nuevos sistemas  eran los médicos, que sabían o creían saber que como empleados iban a ganar menos dinero que como profesionales liberales, que sabían que su peso profesional iba a debilitarse en un sistema que se expandía notablemente, y que todo esto nuevo olía a intervencionismo estatal y a un sistema basado en la solidaridad y no en la competitividad individualista aplicada en el Mercado que defendía una profesión reclutada entre competitivos y arrogantes  miembros de la clase media y media alta. Reflexionemos sobre todo esto:  a mediados del siglo 20 no existían casi, ni siquiera en Gran Bretaña, país creador del capitalismo y potencia mundial, otros enemigos de una salud socializada que los médicos: apenas había industria de medicamentos ni de tecnología médica, ni bancos que ganaran dinero con seguros de salud privados, los hospitales  de lucro eran muy pocos,  las instituciones de Bretton Woods acababan de crearse, pero su nefasta intervención en la salud colectiva iba a producirse recién cuarenta años mas tarde.

Veamos la situación actual. El capitalismo ha irrumpido masivamente en el área de la salud, seguramente acicateado porque los beneficios que se obtienen de las inversiones en esta superan a los que provienen de áreas más tradicionales, como la energía o el armamento; porque es muy difícil separar, para el Estado que termina pagando la mayor parte de las cuentas, el gasto sensato del inflado o inventado (en las demandas  de pago que al Estado norteamericano le hacen  sus proveedores privados de bienes y servicios en salud se observa una creatividad delictual que es más común asociar a capitalistas delincuentes del Tercer Mundo); porque, con el apoyo de los Medios de Comunicación y tratándose de un tema tan presente en la subjetividad individual y colectiva como la salud, es fácil crear demandas hacia los productos capitalistas en salud más rentables; porque, finalmente, los médicos, otrora actores centrales en el sector y ahora apenas beneficiarios menores, son en muchos casos seducibles  (veamos el creciente número de publicaciones e instigaciones influenciadas por diferentes empresas capitalistas, para convencer a médicos  con sus resultados), y en otros casos directamente comprables, en un área donde el dinero sobra para hacer esto.

La salud está en el  centro del beneficio capitalista en estos tiempos. Esto explica, a partir de los años 80, la creciente participación del Banco Mundial en el área, con el sano propósito (para los inversores) de asegurar el beneficio de estas; el rol de la Organización Mundial de Comercio en temas de salud;  los convenios bilaterales de comercio firmado entre EEUU, país donde el capitalismo en salud ha ido más lejos, y varios países latinoamericanos, donde la soberanía de estos en temas de salud está más recortada aun que lo que solicitan el BM y la  OMC.

La evolución de la Industria Farmacéutica es quizás el ejemplo más concentrado  y flagrante    de invasión por el capitalismo de espacios de la salud colectiva. En primer lugar, hay que consignar que los medicamentos son apenas una fracción de los “remedios” que previenen las enfermedades o modifican su evolución. ( 4 ) Los psicotrópicos pueden ser reemplazados por otras técnicas que modifican la subjetividad individual,  o  por la contención ,que puede ser planteada como política de Estado. Para combatir las enfermedades, especialmente las infecciosas, es esencial asegurar a los afectados un buen nivel alimentario , tema que se desdeña. Los muy costosos medicamentos contra el cáncer o el SIDA pueden  ser mucho menos usados si se plantean políticas de Estado para prevenir el cáncer por medio de la mejora del medio ambiente y la eliminación de carcinógenos. El SIDA se combate de una forma más económica y eficiente mediante la educación, los preservativos y la reducción de daño. Para la hipertensión y la aterosclerosis se puede actuar mediante el cambio de hábitos y las dietas, y por  el diseño de una sociedad más predecible y menos competitiva o salvaje, de situaciones de trabajo menos tensionantes y exigentes. Para las diarreas el acceso a  agua potable domiciliaria y abundante, la eliminación de excretas y la provisión de jabón son  preferibles a las inmunizaciones.

Estas alternativas a  prescribir y comprar medicamentos, especialmente las  moléculas con patente vigente que conviene vender a la industria ,  se encuentran subestimadas por los ámbitos de la tecnocracia sanitaria, apenas llegan a los medios de comunicación  cuando hablan de salud, y  ocupan un lugar casi inexistente en los congresos de especialidades médicas, esos  carnavales turístico-sociales con un barniz más o menos espeso de ciencia, que agrupan a profesionales y que dejan un apreciable derrame económico en las industria hotelera , la gastronómica y las compañías aéreas.

En la última década ha ocurrido algo que ha cambiado la estrategia de la Industria Farmacéutica a nivel mundial: la innovación en el área se ha enlentecido, hay cada vez menos medicamentos nuevos en la “cadena de montaje”, mientras que las patentes de los medicamentos en uso se están venciendo. La innovación con nuevos medicamentos patentables se ha vuelto cada vez más importante, si se trata de mantener las tasas de beneficio vigentes hasta ahora. Esto ha generado, por parte de la industria, estrategias nuevas, muchas de las cuales rozan o invaden la ilegalidad. Los efectos iatrogénicos  de los nuevos medicamentos se ocultan, así como las investigaciones cuyos resultados no convienen a la Industria. Los ensayos clínicos de campo -en general en países del Tercer Mundo, pero también a veces en países centrales – que violan reglas éticas, entre ellas el consentimiento informado de quienes participan en ellos. Hay cientos de denuncias en este sentido, unas cuantas de las cuales se han confirmado, y han generado multas a las empresas cuyo monto es insignificante si se lo compara con las sumas de dinero en juego. Existe la impresión que el “tempo” de estas ilegalidades está acelerándose. La Industria , cada vez más, financia investigaciones propias, y los científicos que participan en ellas deben aceptar condiciones de trabajo y publicación de resultados que siempre reducen su autonomía y son en muchos casos denigrantes. La industria, pareciera, tiene cada vez más poder en hacer publicar los resultados de los estudios que financia , en revistas médicas - resultados que, para sorpresa de nadie , son más favorables que los de los estudios que no financia – y para presionar a las revistas científicas en el sentido que le conviene. Todo esto configura violaciones éticas, y propicia la elección, en términos de políticas para mejorar la salud colectiva, de opciones que no son las más eficientes o costo-beneficiosas. Aproximadamente un cuarto del gasto mundial en salud corresponde a medicamentos, esto llega a ser un tercio en Argentina. Bastaría re-direccionar a parte de este gasto inmenso en otras direcciones: la atención primaria de salud, la contención colectiva de problemas de salud mental y sanitario-sociales, la dación de una alimentación adecuada,   la  fabricación sin fines de lucro de  medicamentos sin reconocer sus patentes actuales (después de todo, el  mundo está en emergencia sanitaria…) y con criterios que sean de necesidad y de prioridad social.

Todo lo dicho hasta ahora en esta sección refuerza la idea que la salud colectiva que tenemos es mucho peor que la que podría ser, que algunas decenas de millones  de personas mueren prematuramente en el mundo todos los años  pese a que existen los recursos y el conocimiento para que esto no suceda, y que esto configura una enorme violación cotidiana los  derechos humanos. El principal obstáculo para relacionar recursos con necesidades y obtener beneficios para la salud colectiva en plazo breve  reside en que las necesidades de beneficio capitalista son diferentes y en la mayoría de los casos incompartibles con decisiones basadas en la sensatez económica y sanitaria  y en la justicia social.( 5 ). A esta declaración que algunos pueden calificar de tosco reduccionismo economicista se pueden agregar todos los “caveats”, reparos y matices culturalistas, subjetivistas, psicológicos e inclusive psicoanalíticos que se deseen; pero el martillo  para romper la cadena, como decía el poeta, de la mala salud colectiva debe empuñarse con esta caracterización del enemigo principal.

Ejemplos de desigualdad, inequidad e injusticia en la salud mundial que se  encuentran soslayados o subestimados en el debate académico sobe determinantes sociales de la salud colectiva.

El genocidio y las guerras

Privar de su vida a otra persona es quizás el mayor delito que se puede cometer, hacerlo de forma judicial es el mayor castigo que suelen tener los códigos penales. El asesinato masivo de personas –postulamos, quizás arriesgadamente para la visión de muchos expertos en el tema- es una seria amenaza contra la salud colectiva, ya que a las víctimas se las mata y a los sobrevivientes se los deja con serios problemas de salud mental, además que  muchas veces se los deja limitados en  su acceso a la materialidad, lo que  les puede amenazar su ulterior supervivencia. La cautela postuladora de las líneas anteriores se debe a que, en muchos estudios  acerca de la salud colectiva y las causas sociales que la afectan el genocidio y en general la violencia causada por la política y las guerras suelen subestimarse, cuando no se las deja de mencionar del todo. Es por eso, que se reitera la postulación: el genocidio, las guerras y la violencia política matan gente, las guerras agresivas las matan de forma especialmente imperdonable y todas  deterioran la salud colectiva.( 6 )

El siglo 20 inventó la palabra “genocidio” y reinventó la práctica de este, que tenía numerosos antecedentes en guerras, sobre todo las de religión, que azotaban al mundo. Los genocidios recientes son de causa étnica,  religiosa,  ideológica,  económica, ya que lo que comienza como una caracterización de los tres primeros tipos y se transforma rápidamente en económica por el beneficio material que los victimarios  sacan de sus acciones. El primero del siglo pasado fue el de armenios, con más de un millón de víctimas –en adelante las cifras son aproximadas-, practicado por el Imperio Otomano. Hasta el día de hoy, Turquía  sigue negándose, como Estado, a reconocerlo. La masacre de los armenios sirvió de antecedente para la Alemania nazi, y fue citado por sus autoridades como precedente para el holocausto de judíos (seis millones) y, muy secundariamente, de gitanos (algunas decenas de miles). No fue para nada la única masacre perpetrada por ese régimen. Más de tres millones de prisioneros de guerra soviéticos capturados por  el ejército alemán murieron por ser privados de alimento , y algunos millones de opositores de otros tipos murieron en los campos de exterminio nazi. El genocidio de Tsusis por Hutus en Rwanda en 1884 mató aproximadamente a 800 000 personas, y el de musulmanes ex yugoslavos por croatas y sobretodo servios mató a varias decenas de miles. Es de esperar que no haya más genocidios  de origen étnico o religioso, aunque debemos precavernos, ya que el actual deterioro del nivel de vida en los miles de millones de personas que están siendo víctimas de la actual crisis económica puede desatar fenómenos de violencia colectiva actualmente aquietados por  esperanzas ( hoy fallidas ) de un futuro mejor para muchos millones de personas.

Las guerras de agresión son otras causas de deterioro de la salud colectiva. Habitualmente es difícil asignar responsables unívocos de las guerras, pero en algunos casos este queda  claro. La actual guerra de Irak, consecuencia de la invasión anglo-norteamericana a ese país es claro ejemplo de una guerra agresiva: la excusa inicial (“Armas de destrucción masiva”) se reveló falsa, y la invasión no fue legitimada por las Naciones Unidas. Con respecto a su costo humano, una investigación efectuada por una respetable universidad norteamericana, que fue publicada por una respetable revista médica británica, la estimó en apreciablemente más de medio millón de muertos para un país de 20  millones de habitantes.

Las guerras civiles y la represión interna son a veces particularmente crueles. En la Unión Soviética se fusilaron a partir de 1935 a por lo menos 800 000 personas, y las  muertes por maltrato en los gulags sumaron varios millones. En la Cambodia de Pol Pot, sobre 7 millones de habitantes  murieron más de 1,5 millones por una combinación de asesinatos, maltratos y hambrunas. En nuestro continente en Guatemala murieron entre 1960 y 1990  200 000 personas, y por haber tenido la masacre un fuerte contenido étnico (contra los indígenas), fue categorizada por las Naciones Unidas como genocidio. En El Salvador murieron casi 100 000. ( 7 )Las “guerras sucias” en Chile y Argentina mataron varios miles de personas en ambos países. Los muertos en Perú a partir de 1980 se cuentan en decenas de miles, también allí con un fuerte  componente étnico.

No es deseo del autor convertir el texto en un recital voyeuristico de horrores, sino solamente ejemplificar la mención del genocidio y de las guerras, que para algunos  epidemiólogos parecieran no existir como categoría epidemiológica, intentar una análisis de sus múltiples causas, y hacer que ALAMES se convierta en una tribuna de denuncia, ya que está afortunadamente libre de las ataduras a que están sujetas las agencias de Naciones Unidas y muchas ONGs.

La economía–mundo

Reduccionistamente, en la salud colectiva se observan dos tipos de enfoques investigativos, de cada uno de los cuales suelen desprenderse propuestas de acción diferentes. En el primero, la observación se centra en estudios “micro” muchos de ellos con recorte territorial, y de ellos se extrapolan sus hallazgos al universo; en los segundos se analizan categorías “macro” y se deducen de ellos comportamientos de  salud colectiva, y –pocas veces  – propuestas de políticas de cambio. Las metodologías del  primer tipo de  estudios surgieron de los primeros trabajos epidemiológicos, y tomaron de otras disciplinas información y herramientas operativas: la biología, la  bacteriología, la inferencia estadística y las teorías de causalidad que la acompañan, el método antropológico, la psicología individual, la historiografía popular y local, la sociología y el diagnóstico comunitario e individual del trabajo social. Las metodologías del segundo enfoque vienen de la economía política, la historia, especialmente la económica, la historiografía de mentalidades, la psicología social, las ciencias políticas, la ecología política.  No se trata de establecer una oposición entre ambos métodos pues ambos enriquecen el conocimiento, se enriquecen mutuamente y un estudioso de la salud colectiva hará bien de informarse de lo que sucede en ambos y, si es docente, usar todo esto en sus contenidos curriculares.

Esta dicotomía   abre la discusión sobre el peso relativo de la cultura y la subjetividad humanas versus la materialidad como condicionantes de la salud, y del peso relativo de las intervenciones basadas en una y otra, si se trata de modificar situaciones de salud colectiva. Queda claro que la subjetividad afecta el nivel de salud y que materialidad también lo hace, pero que los intervenciones en ambas son de naturaleza diferente: los cambios culturales son muy lentos, un vehículo para acelerar esto sería modificar los mensajes de los Medios de Comunicación que tanto afectan la subjetividad colectiva sobre la salud, pero estos Medios son hoy poco más que moldeadores  de deseo hacia la compra de mercancías  ofrecidas por la Industria de la Salud , o son propiciadores   de cambios a través  de  propuestas de mejoramiento “individual” , desviando la mirada colectiva de la enorme magnitud de  mala salud que ocurre todos los días en silencio. Por otro lado, los cambios en la materialidad – si se ha obtenido poder político para implementar algunos- son de acción más inmediata, ya que la biología del homo sapiens es demandadora en términos muy breves  de insumos materiales para combatir el dolor físico, por ejemplo; y de registrar carencias de insumos básicos, como de alimentos a través de la sensación de hambre.

La economía mundo está entrando en lo que ha sido descripto- por parte inclusive de autoridades de gobiernos y del  establishment financiero – como la peor crisis después de la de 1929. Quizás esta crisis, que está creando nuevas barreras a la globalización, sea el fin de los 25 años de neoliberalismo que domina hoy el mundo, y que en los países centrales  sucedió a los 30 “años dorados” de Estados de Bienestar en expansión. La crisis  por primera vez tiene centro en un país central, y no en cualquiera: en EEUU, mayor PBI mundial, ancla de los acuerdos de Bretton Woods y del Consenso de Washington, vigilador, normatizador  y gendarme del mundo. Esta crisis se debe fundamentalmente a la desregulación de los mercados financieros en ese país, que creó una serie de burbujas especulativas, la mayor de las cuales, la inmobiliaria, arrastra tras si a bancos, bolsas y consumos y al nivel de vida de la población. Los capitales especulativos que no se han volatilizado en el pinchazo financiero-bancario migran hacia la especulación en “commodities”, haciéndolas aumentar de precio: el petróleo, insumo básico de la agricultura “capital y energía intensiva” del modelo agrario capitalista concentrado ; el arroz; el trigo; el maíz,; alimentos fundamentales de los miles de millones de pobres del mundo. La globalización del mercado alimentario, y la pérdida de soberanía alimentaria de los países pobres, requisitos para obtener créditos por parte de los Organismos Internacionales hacen el resto. Debido a todo esto se está deteriorando el nivel alimentario de miles de millones de personas. Al  aumento de precios de los alimentos se suma su creciente desvío hacia forrajes/piensos para animales, y su igualmente creciente uso en biocombustibles. Las consecuencias de esto en la salud colectiva son obvias y terribles. Las enfermedades nutricionales específicas, el debilitamiento de los sistemas inmunitarios y el aumento de la desesperanza y la crispación social de tanta población humana es posible, en un escenario de máxima, que genere   millones de muertes prematuras, en lo que puede ser la mayor hambruna – por su simultaneidad y extensión -de la historia del planeta.

Estos análisis “macro”, y las propuestas  para luchar contra  la situación, están subestimados , creo, por el pensamiento progresista en salud. En cuanto a las propuestas, es sencillo y a la vez superficial que se proponga que no haya más capitalismo en la salud, y que esta y la  nutrición sean desmercantilizadas ,  participativas, mano de obra intensivas y generadoras de justicia social y de satisfacción de necesidades , en un mundo de naciones más autárquicas y con mayor soberanía sanitaria y alimentaria; pero esta propuesta de máxima “macro” puede conspirar contra la realpolitik de construcción cotidiana de una salud y una nutrición popular alternativas. Pienso que estas son áreas que debemos trabajar.

La salud como factor de acumulación de poder del “campo popular”

Mi país es Argentina, en el cual la existencia del peronismo sorprende a quienes analizan la realidad con categorías más universales  y prolijas, como las de “ izquierda “y “derecha” ,originadas en la Revolución Francesa. El comportamiento del peronismo ha sido el del Doctor Jekyll y Mister Hyde, con extremos de sensibilidad  social y de rapiña neoliberal, que  se han sucedido con  intervalos ( 8 ). En mi país, en parte para  evitar polémicas, se suele hablar de “campo popular”, termino ambiguo que suele incluir al peronismo progresista, a la izquierda no peronista (cual izquierda es progresista y cual no lo es ha  generado en el mundo un debate que ha producido, algúna decenas  de millares  de libros y artículos) y a populismos locales de diversos pelajes. Recojo ahora el concepto de campo popular, evitando la incomodidad de intentar definirlo, para postular que es este el que debe ser un importante  vehículo para los cambios que deseamos en la salud colectiva.

Notemos la forma en que las acciones de salud sirven para la acumulación de poder político. El Vietcong , en la guerra de liberación de Vietnam, introducía en el territorio en el que se implantaba primero a cuadros sanitarios, luego a cuadros políticos y por último a cuadros militares. Los Comités de Defensa de la Revolución en Cuba, formados inicialmente para repeler una invasión norteamericana, tuvieron enseguida responsabilidades en salud. En la actualidad, Hamás en Gaza y los territorios ocupados  en Palestina combina acciones sanitarias con acciones políticas, y otro tanto hace Herzbollah en Líbano. En las últimas décadas, Cuba, pese a su escasez de recursos, expandió sus tareas internacionalistas en salud, y esto sirvió a Venezuela, cuyo gobierno populista (según ciertos análisis) o socialista (según otros) estaba reponiéndose de  dos golpes de estado que resultaron fallidos, y en los cuales las influencias extra-nacionales eran  evidentes. Venezuela  aprovechó esta disponibilidad cubana para prestarle recursos de salud para crear “Barrio Adentro”, que sirvió al doble propósito de mejorar la salud colectiva y dar legitimidad al gobierno de Chávez. Ecuador, Bolivia y Paraguay parecen seguir este camino. En un campo como la salud ,  de enorme importancia factual y simbólica , la influencia norteamericana -tan fuerte en la cultura popular, los armamentos, las  técnicas de información y represión- es casi inexistente y el Imperio no tiene respuestas sanitarias propias para estas iniciativas; inclusive  Estados Unidos, envuelto en una crisis económica impresionante, y que padece el sistema de salud más caro e ineficiente del planeta , presenta la paradoja  que este  hecho  es reconocido hoy por la  mayoría de su población  aunque no por la clase política del país, si se tiene en cuenta la gran timidez de las propuestas de Barack Obama para mejorar la situación y los escasos resultados que ha obtenido con ellas.

Finalizando

Todos los que nos dedicamos a la salud cargamos  una especial mochila: nuestro campo de acción se ocupa de la vida y de la muerte, de la enfermedad, de muchas formas de sufrimiento . No tenemos enfrente nuestro  a  poderes, decisiones  o productos de consumo  que pueden ser frívolos o inútiles pero que, de última, son éticamente neutros. Los productos  capitalistas que aparecen en nuestro campo son muchas veces portadores de muerte y de enfermedad por defecto y a  veces activamente. Se ha demostrado hasta la saciedad que ciertas formas de organización social ayudan a la buena salud colectiva mientras que otras la dificultan. Las herramientas técnicas para aplicar en la buena salud colectiva son archisabidas hoy, y son además factibles y baratas. Para aplicarlas se requiere acumular poder político, y derrotar a un “lobby” que es casi tan poderoso como los de energía o las finanzas. Cuando estudiamos en la historia de donde salió el poder para poner en práctica una mejor salud colectiva, los ejemplos son numerosísimos , variadísimos y a veces paradojales. Debemos estudiarlos, y debemos sobretodo ser humildes en su análisis. Los catecismos, los textos  canónicos y su aplicación de forma arrogante y dogmática por intelectuales progresistas de clase media muy seguros de su propia sapiencia pueden ser  peligrosos.

 Para complicar las cosas , hay muchísimo dinero en la salud,  de esto se desprende que  hay lo suficiente para establecer un mecanismo de premios y castigos entre sus intelectuales, para volverlos inofensivos,   para que hablen de abstracciones que no hacen daño a nadie, para que enfaticen lo que es anecdótico, lo no es viable para ciertas construcciones de poder. Pensemos nosotros  para acicatear nuestra tarea, que nuestros muertos  evitables se están muriendo hoy.

José Carlos Escudero

 
BIBLIOGRAFIA –NOTAS

( 1 ) Un inusual testimonio acerca de corrupción entre los médicos : Federico Pavlovsky “La tentación” .Topía  No. 47, 2006, Buenos Aires
( 2 ) Vicente Navarro “Desigualdades sociales, calidad de vida y salud” El país  Madrid, 1 de mayo de 2008
( 3 )Quintín Pino Machado La batalla de Girón. Razones de una victoria  Editorial de Ciencias Sociales, 1983 , La Habana.
Rafael del Pino Proa a la libertad  Planeta Mexicana, 1990
( 4 ) Horacio Barri “Prevención de los problemas mayoritarios de la población y uso racional de medicamentos” Plan Fénix. Documentos del área salud  Septiembre de 2005, Buenos Aires.
( 5 ) Una aplicación de este razonamiento a la alimentación humana: José Carlos Escudero “ The logic of the biosphere, the logic of Capitalism “ Review, the Fernand Braudel Center   Vol XIV , No.1, invierno de 1991, Nueva Cork.
( 6 ) José Carlos Escudero “Lo que dice, calla, propone y soslaya el Informe de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la salud” Medicina Social/Social Medicine  Vol ,. 4 ; No. 3 , 2009. Hay traducción al inglés en el mismo numero.
( 7 ) Neill Ferguson The wars of the World   Penguin, Allen Lane , Londres , 2006
( 8 ) De una abundantísima bibliografía, unos pocos libros :Alejandro Horowicz  Los cuatro peronismos   Edhasa, Buenos Aires, 2005; Ricardo Sidicaro  Los tres peronismos  Siglo Veintiuno, Buenos Aires, 2002 ;José Pablo Feinmann Peronismo . filosofía política de una persistencia argentina  Tomo 1, Planeta, Buenos Aires, 2010. Sobre desacuerdos entre la “izquierda nacional/ campo popular” y el marxismo argentino , Norberto Galasso  Aportes críticos  a la historia de la izquierda argentina  ( dos tomos ). Nuevos Tiempos , Buenos Aires, 2007. Sobre peronismo y salud, Florencia Cendali  “Políticas de salud en tres peronismos” Cuadernos para la emancipación   Año 5, No. 5, Cordoba, 2009