Se reglamentó el marco regulatorio de la medicina prepaga
Capital Federal - Se publió hoy el Decreto que promulgó la Ley de marco regulatorio de la medicina prepaga, cuya autoridad de aplicación es el Ministerio de Salud. Los contratos no pueden incluir períodos de carencia para las prestaciones del Programa Médico Obligatorio. La edad no es limitante para el ingreso.
El Decreto lleva la firma de la Presidenta, del Jefe de Gabinete, Aníbal Fernández y el ministro de Salud, Juan Manzur y promulga la Ley sancionada por el Congreso el 4 de mayo de 2011.
La Ley establece el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS). Quedan excluidas las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones; y obras sociales sindicales.
La autoridad de aplicación es el Ministerio de Salud de la Nación que deberá fiscalizar el cumplimiento de la ley y sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción.
Deberá crear y mantener actualizado el Registro Nacional de los Agentes del Seguro de Salud (ASS) y el Padrón Nacional de Usuarios, al solo efecto de ser utilizado por el sistema público de salud, en lo referente a la aplicación de la ley, no debiendo en ningún caso contener datos que puedan afectar el derecho a la intimidad.
También determinará las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión, y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el Registro, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el interés económico general.
Fiscalizará el cumplimiento de las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y de cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato suscripto; otorgará la autorización para funcionar a los agentes del Seguro de Salud, evaluando las características de los programas de salud, los antecedentes y responsabilidad de los solicitantes o miembros del órgano de administración.
Además autorizará y fiscalizará los modelos de contratos que celebren con los usuarios en todas las modalidades de contratación y planes; autorizará y revisará los valores de las cuotas y sus modificaciones que propusieren; fiscalizará el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales Públicos u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente.
Implementará los mecanismos necesarios en cada jurisdicción, para garantizar la disponibilidad de información actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes de los servicios brindados por cada una de ellas, como así también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento.
Dispondrá de los mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios e incumplimientos.
Establecerá un sistema de categorización y acreditación de los agentes así como los establecimientos y prestadores propios o contratados evaluando estructuras, procedimientos y resultados.
También requerirá periódicamente con carácter de declaración jurada a los agentes informes demográficos, epidemiológicos, prestacionales y económico-financieros.
Transferirá en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de los agentes la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en el Registro que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota.
Se crea además una Comisión Permanente, como órgano de articulación de las funciones fijadas en la presente Ley que estará constituida por tres representantes del Ministerio de Salud y tres del Ministerio de Economía.
Entre las obligaciones expresa que los agentes deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.
Sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en: a) Servicios odontológicos exclusivamente; b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas; c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.
El Ministerio de Salud podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente. Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por el Ministerio de Salud.
En todos los planes de cobertura médico-asistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas. En todos los casos la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649.
La Ley incluye los modelos de contrato, señalando que sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados por el Ministerio de Salud.
Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los agentes sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los agentes deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.
Los contratos no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la el Ministerio de Salud. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios.
El Ministerio de Salud autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.
La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, el Ministerio de Salud debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios. A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.
El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato. Se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso;
También la persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación. Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas.
El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con un agente tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de los agentes si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El agente debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.
Aclara además que la entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes.
El Ministerio de Salud fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. También autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos. Los agentes pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.
El Ministerio de Salud debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados. La falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago a los prestadores hace pasibles, a los agentes de las sanciones previstas.
Por otra parte aunque no mediare convenio previo, los agentes deben abonar al hospital público u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, y las de la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas, de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud.
Las mismas deben contar con la correspondiente validación de acuerdo a lo establecido en la reglamentación. Quedan expresamente exceptuadas de autorización o validación previa, las situaciones de urgencia o emergencia de salud de los usuarios, en que se procederá a la atención del paciente, teniendo un plazo de tres (3) días para su validación posterior. En caso de rechazo controvertido de una prestación efectuada por un hospital público u otro efector, puede requerirse la intervención de la Autoridad de Aplicación.
Las Empresas de Medicina Prepaga que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un Capital Mínimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicación. Los Agentes de Seguro de Salud se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen del Ministerio de Salud.
La Ley establece el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS). Quedan excluidas las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones; y obras sociales sindicales.
La autoridad de aplicación es el Ministerio de Salud de la Nación que deberá fiscalizar el cumplimiento de la ley y sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción.
Deberá crear y mantener actualizado el Registro Nacional de los Agentes del Seguro de Salud (ASS) y el Padrón Nacional de Usuarios, al solo efecto de ser utilizado por el sistema público de salud, en lo referente a la aplicación de la ley, no debiendo en ningún caso contener datos que puedan afectar el derecho a la intimidad.
También determinará las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión, y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el Registro, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el interés económico general.
Fiscalizará el cumplimiento de las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y de cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato suscripto; otorgará la autorización para funcionar a los agentes del Seguro de Salud, evaluando las características de los programas de salud, los antecedentes y responsabilidad de los solicitantes o miembros del órgano de administración.
Además autorizará y fiscalizará los modelos de contratos que celebren con los usuarios en todas las modalidades de contratación y planes; autorizará y revisará los valores de las cuotas y sus modificaciones que propusieren; fiscalizará el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales Públicos u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente.
Implementará los mecanismos necesarios en cada jurisdicción, para garantizar la disponibilidad de información actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes de los servicios brindados por cada una de ellas, como así también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento.
Dispondrá de los mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios e incumplimientos.
Establecerá un sistema de categorización y acreditación de los agentes así como los establecimientos y prestadores propios o contratados evaluando estructuras, procedimientos y resultados.
También requerirá periódicamente con carácter de declaración jurada a los agentes informes demográficos, epidemiológicos, prestacionales y económico-financieros.
Transferirá en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de los agentes la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en el Registro que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota.
Se crea además una Comisión Permanente, como órgano de articulación de las funciones fijadas en la presente Ley que estará constituida por tres representantes del Ministerio de Salud y tres del Ministerio de Economía.
Entre las obligaciones expresa que los agentes deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.
Sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en: a) Servicios odontológicos exclusivamente; b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas; c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.
El Ministerio de Salud podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente. Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por el Ministerio de Salud.
En todos los planes de cobertura médico-asistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas. En todos los casos la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649.
La Ley incluye los modelos de contrato, señalando que sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados por el Ministerio de Salud.
Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los agentes sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los agentes deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.
Los contratos no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la el Ministerio de Salud. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios.
El Ministerio de Salud autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.
La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, el Ministerio de Salud debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios. A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.
El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato. Se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso;
También la persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación. Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas.
El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con un agente tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de los agentes si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El agente debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.
Aclara además que la entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes.
El Ministerio de Salud fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. También autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos. Los agentes pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.
El Ministerio de Salud debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados. La falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago a los prestadores hace pasibles, a los agentes de las sanciones previstas.
Por otra parte aunque no mediare convenio previo, los agentes deben abonar al hospital público u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, y las de la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas, de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud.
Las mismas deben contar con la correspondiente validación de acuerdo a lo establecido en la reglamentación. Quedan expresamente exceptuadas de autorización o validación previa, las situaciones de urgencia o emergencia de salud de los usuarios, en que se procederá a la atención del paciente, teniendo un plazo de tres (3) días para su validación posterior. En caso de rechazo controvertido de una prestación efectuada por un hospital público u otro efector, puede requerirse la intervención de la Autoridad de Aplicación.
Las Empresas de Medicina Prepaga que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un Capital Mínimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicación. Los Agentes de Seguro de Salud se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen del Ministerio de Salud.
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